CT žiadanka na vyšetrenie | Veterinárne diagnostické centrum Košice

Dátum vyšetrenia referujúcim lekárom

Indikácia pre zobrazovacie metódy

Prosím uveďte primárny dôvod rozhodnutia pre dané vyšetrenie - napr. podozrenie na onkologický proces a metastázy, ochorenia mediálneho kompartmentu, záchvaty, problémy s chôdzou, neurologické deficity, atď.

Klinické otázky, na ktoré má vyšetrenie odpovedať

Prosím uveďte aký výstup očakávate z daného vyšetrenia, resp. ako Vám dané vyšetrenie má pomôcť - napr. rozsah neoplázie a určenie chirurgických okrajov, určenie metastáz, rozsah poškodenia pri ortopedických ochoreniach, pôvod neoplázií, poškodenie medzistavcovej platničky, atď.

Referujúci lekár

Meno a Priezvisko

Klinika

E-mail

Telefón

Majiteľ zvieraťa

Meno a Priezvisko

Ulica

PSČ

Mesto

E-mail

Telefón

Pacient

Meno pacienta

Druh

Pes

Mačka

Iné

Plemeno

Dátum narodenia

Pohlavie

Číslo čipu

Hmotnosť

Vakcinácia

Informácie o zdravotnom stave pacienta

Stručná anamnéza pacienta

Výsledky vyšetrení

Hematológia a biochémia - vyšetrenie krvi - nie staršie ako 14dní, moč - nie starší ako 14 dní, mozgovomiechový mok - nie starší ako 2 mesiace

Iné vyšetrenia

RTG, Neurologické a kardiologické vyšetrenia, USG, a iné) - v prípade kardiologického pacienta prosím o vyjadrenie kardiológa k anestéze

Diferenciálne diagnózy

ASA

CT

Hlava

Áno

Chrbtica

Áno

Prioritná lokalizácia

V prípade, že požadujete vyšetrenie dvoch a viac oblastí (napr. hrudník a abdomen), napíšte prosím, ktorá z nich je prioritná (napr. abdomen, podozrenie na nádor pečene) aby boli optimalizované postkontrastné vyšetrenia a iné technické parametre

Poznámky

Ďakujeme. Vyplnený formulár bol úspešne odoslaný.

Po spracovaní žiadosti budeme kontaktovať majiteľa ohľadom dohodnutia termínu vyšetrenia.

Ojoj! Pri odosielaní formulára sa niečo pokazilo.

Referenčný formulár